陰道微生態(tài)評價(jià)的臨床應(yīng)用專家共識

日期：2022-01-04 閱讀：

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組

女性陰道微生態(tài)系統(tǒng)是人體微生態(tài)系統(tǒng)的組成之一，由陰道內(nèi)的微生物菌群、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)、陰道解剖結(jié)構(gòu)和局部免疫系統(tǒng)共同組成。陰道微生物菌群種類繁多，相互共生和拮抗，受到體內(nèi)、外各種因素的影響，參與形成結(jié)構(gòu)復(fù)雜的微生態(tài)系統(tǒng)。正常的陰道微生物菌群以乳桿菌為優(yōu)勢菌，可伴有少量其他雜菌共生；陰道 pH 值在 3.8～4.5 之間。陰道微生態(tài)平衡失調(diào)時(shí)，可發(fā)生以陰道菌群異常和陰道 pH 值異常為特征的改變，是 1 種趨勢性的變化，可導(dǎo)致陰道對致病微生物的抵抗力降低，繼發(fā)感染[1]。

一、陰道微生態(tài)系統(tǒng)的檢測內(nèi)容

目前，陰道微生態(tài)系統(tǒng)檢測主要包括形態(tài)學(xué)檢測及功能學(xué)檢測[2]。前者包括菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、病原微生物、各項(xiàng)疾病評分等形態(tài)學(xué)指標(biāo)；后者通過功能學(xué)檢測判定微生物功能的狀況，主要是測定陰道微生物的代謝產(chǎn)物及酶的活性；兩者互為補(bǔ)充，從而綜合評價(jià)陰道微生態(tài)狀況。若形態(tài)學(xué)檢測與功能學(xué)檢測結(jié)果不一致時(shí)，目前以形態(tài)學(xué)檢測為主要參考指標(biāo)。

（一）標(biāo)本采集方法

取膀胱截石位，將窺器以少量生理鹽水潤滑后放入陰道內(nèi)，暴露子宮頸，以干棉簽從陰道1/3側(cè)壁刮取分泌物，并在清潔載玻片上均勻涂抹；另取1根棉簽（化纖成分佳）于相同部位刮取分泌物，置于試管內(nèi)。無性生活者僅使用棉簽進(jìn)入其陰道取標(biāo)本，方法同上。

（二）檢測方法

1. 形態(tài)學(xué)檢測：陰道分泌物涂片，干燥、固定后，行革蘭染色，油鏡下檢查陰道菌群。

2. 功能學(xué)檢測：用留取陰道分泌物的濕棉簽，檢測需氧菌、厭氧菌、真菌、滴蟲等的代謝產(chǎn)物、酶的活性及pH值

（三）檢測指標(biāo)

1. 形態(tài)學(xué)檢測指標(biāo)：

（1）陰道菌群密集度：標(biāo)本(微生境)中細(xì)菌分 布、排列的密集程度；結(jié)合標(biāo)本來源的微生境容積大小，可以反映出某微生態(tài)區(qū)域中菌群總生物量的多少。

分級標(biāo)準(zhǔn)：

Ⅰ級(+)：油鏡(放大倍數(shù)10×100倍)觀察每個(gè)視野的平均細(xì)菌數(shù)為1～9個(gè)；

Ⅱ級(++)：油鏡觀察每個(gè)視野的平均細(xì)菌數(shù)為10～99個(gè)；

Ⅲ級(+++)：油鏡下每個(gè)視野的平均細(xì)菌數(shù)為100個(gè)及以上；光鏡下觀察，細(xì)菌滿視野；

Ⅳ級(++++)：油鏡下觀察，細(xì)菌聚集成團(tuán)或密集覆蓋黏膜上皮細(xì)胞。

陰道菌群多樣性：涂片中所有細(xì)菌種類的多少。

分級標(biāo)準(zhǔn)：

Ⅰ級(+)：能辨別1～3種細(xì)菌；

Ⅱ級(++)：能辨別4～6種細(xì)菌；

Ⅲ級(+++)：能辨別7～9種細(xì)菌；

Ⅳ級(++++)：能辨別10種及以上細(xì)菌。

（3）優(yōu)勢菌：菌群中生物量或種群密集度大的細(xì)菌，在很大程度上影響著整個(gè)菌群的功能且其對宿主的生理病理影響大。

①以革蘭陽性桿菌為優(yōu)勢菌：革蘭染色陽性，無芽孢，細(xì)長彎曲或呈球桿狀、桿狀，單個(gè)或雙鏈狀，無動力。大多為乳桿菌。

②以革蘭陽性球菌或革蘭陽性弧菌為優(yōu)勢菌：革蘭染色陽性，無芽孢，呈細(xì)長彎曲或球狀，無動力。常見的細(xì)菌為鏈球菌。

③革蘭陰性短桿菌或革蘭陰性弧菌為優(yōu)勢菌：革蘭染色陰性或不定，無芽孢，短桿狀或桿狀，形態(tài)比乳桿菌小。常見的細(xì)菌為：(a)加德納菌：革蘭陰性短桿菌或革蘭陰性小變形桿菌；(b)普雷沃菌：革蘭陰性桿菌；(c)動彎桿菌：彎曲的革蘭陰性桿菌，革蘭染色變異，彎曲、弧形的小桿菌。

（4）菌群抑制及菌群增殖過度：①菌群抑制：標(biāo)本中細(xì)菌明顯減少，表現(xiàn)為無優(yōu)勢菌，密集度為≤Ⅰ級，多樣性為≤Ⅰ級。②菌群增殖過度：以形態(tài)類似乳桿菌的革蘭陽性桿菌為優(yōu)勢菌，密集度和多樣性均為Ⅲ～Ⅳ級，常見于細(xì)胞溶解性陰道病[3]。

（5）病原微生物：指可造成陰道不同感染性疾病的病原微生物，顯微鏡鏡檢陰道分泌物中是否存在滴蟲或真菌假菌絲、芽生孢子、孢子等。

①真菌檢測：油鏡下可發(fā)現(xiàn)真菌卵圓形孢子、芽生孢子或管狀的假菌絲，革蘭染色陽性。當(dāng)鏡檢發(fā)現(xiàn)芽生孢子或假菌絲時(shí)，應(yīng)報(bào)告為外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC）。

②滴蟲檢測：革蘭染色陽性，較白細(xì)胞略大，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)有食物泡，周邊有大量的白細(xì)胞或上皮細(xì)胞碎片，發(fā)現(xiàn)滴蟲，可診斷為滴蟲陰道炎。

（6）Nugent 評分：Nugent 評分是國際通用的較準(zhǔn)確診斷細(xì)菌性陰道?。╞acterial vaginosis，BV）的方法[4]。Nugent評分0～3分，為正常；4～6分，診斷中間型BV；≥7分，診斷BV，具體評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

（7）需氧菌性陰道炎及Donders評分：需氧菌性陰道炎(aerobic vaginitis，AV)是由需氧菌繁殖伴產(chǎn)H2O2的乳桿菌的減少或缺失，導(dǎo)致陰道黏膜充血、水腫，產(chǎn)生膿性分泌物的陰道炎癥[5]。常見的病原菌包括B族鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌及腸球菌等需氧菌。目前尚無規(guī)范化、公認(rèn)的AV診斷標(biāo)準(zhǔn)。其診斷主要根據(jù)臨床特征及Donders評分，陰道分泌物顯微鏡下Donders評分≥3分。見表2。

（8）陰道分泌物的白細(xì)胞計(jì)數(shù)：陰道分泌物白細(xì)胞計(jì)數(shù)在滴蟲陰道炎、AV、子宮頸炎及盆腔炎時(shí)常常升高，一般認(rèn)為陰道分泌物白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10個(gè)/高倍視野時(shí)提示可能存在上述炎癥，需要仔細(xì)鑒別其原因。

2. 功能學(xué)檢測指標(biāo)：

（1）pH值：精密pH試紙（檢測范圍3.8~5.4）測試陰道分泌物的pH 值。pH 值檢測操作的注意事項(xiàng)：干棉簽檢測pH值，以免影響結(jié)果。

（2）生物化學(xué)指標(biāo)：陰道中不同的微生物可產(chǎn)生不同的代謝產(chǎn)物以及不同的酶的活性。因此，根據(jù)不同的微生物的代謝產(chǎn)物及酶的活性設(shè)立不同的標(biāo)志物。具體指標(biāo)如下：

①乳桿菌功能標(biāo)志物：乳桿菌的代謝產(chǎn)物包括乳酸菌素、H2O2、乳酸。H2O2濃度與產(chǎn)H2O2的乳桿菌屬的數(shù)量呈正相關(guān)，可根據(jù)H2O2濃度判定乳桿菌功能是否正常。

②其他微生物的代謝產(chǎn)物及酶的活性：(a)厭氧菌：大多數(shù)唾液酸苷酶(neuraminidase)陽性；(b)需氧菌：部分β-葡糖醛酸糖苷酶（β-glucuronidase）及凝固酶（coagulase）陽性；(c)白假絲酵母菌：部分門冬酰胺蛋白酶(asparaginasum)及乙酰氨基葡糖苷酶

（acetylglucosaminidase）陽性；(d)滴蟲：部分胱胺酰蛋白酶（cysteinase）陽性；(e)非特異性指標(biāo)：部分陰道加德納菌、不動彎桿菌及白假絲酵母菌，脯氨酸氨基肽酶(proline aminopeptidase)陽性。

③機(jī)體炎癥反應(yīng)標(biāo)志物：白細(xì)胞酯酶與被破壞的白細(xì)胞數(shù)量成正比，能間接反映致病微生物的增殖水平。白細(xì)胞酯酶陽性提示陰道分泌物中有大量多核白細(xì)胞被破壞從而釋放該酶，陰道黏膜受損，存在炎癥反應(yīng)。

二、正常陰道微生態(tài)的特點(diǎn)

正常陰道微生態(tài)的定義為：陰道菌群的密集度為Ⅱ～Ⅲ級、多樣性為Ⅱ～Ⅲ級、優(yōu)勢菌為乳桿菌、陰道 pH 值為 3.8～4.5、乳桿菌功能正常(H2O2分泌正常)、白細(xì)胞酯酶等陰性。當(dāng)陰道菌群的密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、陰道分泌物白細(xì)胞計(jì)數(shù)等炎癥反應(yīng)指標(biāo)、pH值和乳桿菌功能任何1項(xiàng)出現(xiàn)異常，即診斷為微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)。目前研究認(rèn)為，微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)大部分是暫時(shí)性的，機(jī)體抵抗力好轉(zhuǎn)即可恢復(fù)正常；當(dāng)外來病原微生物增加或機(jī)體抵抗力下降，可導(dǎo)致疾病的出現(xiàn)，如BV、VVC、滴蟲陰道炎等。

三、陰道微生態(tài)評價(jià)的臨床應(yīng)用意義

陰道感染時(shí)大多存在陰道微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)，恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡是陰道感染治療的終目標(biāo)之一。

1. 陰道微生態(tài)評價(jià)有利于準(zhǔn)確診斷各種單純性陰道感染，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種混合性陰道感染。陰道微生態(tài)的檢測評價(jià)系統(tǒng)不僅能夠診斷臨床常見類型的陰道感染，還能夠?qū)δ壳芭R床上僅存在“外陰瘙癢、白帶增多”等癥狀、而傳統(tǒng)陰道分泌物常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)特殊病原微生物、難以診斷的陰道感染患者進(jìn)行微生態(tài)評價(jià)，從而提高臨床診斷率[6]；同時(shí)，不僅能夠診斷單純的陰道感染，還能夠一次性發(fā)現(xiàn)混合性陰道感染，從而能夠指導(dǎo)臨床對因治療。

2. 全面評價(jià)陰道微生態(tài)環(huán)境，在診斷明確的基礎(chǔ)上，實(shí)施促進(jìn)陰道微生態(tài)平衡的療法。對于陰道感染，除按照診治指南進(jìn)行針對病原微生物的藥物治療外，還應(yīng)該通過應(yīng)用各種黏膜修復(fù)劑幫助修復(fù)陰道黏膜，應(yīng)用陰道微生態(tài)制劑恢復(fù)以有功能的乳桿菌為主的弱酸性環(huán)境，促進(jìn)陰道微生態(tài)的平衡和免疫調(diào)節(jié)，減少陰道感染的反復(fù)發(fā)作[7]。

執(zhí)筆專家：安瑞芳（西安交通大學(xué)附屬醫(yī)院）、張岱（北京大學(xué)醫(yī)院）、劉朝暉（北京大學(xué)醫(yī)院）、薛鳳霞（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、廖秦平（北京清華長庚醫(yī)院）

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 李蘭娟. 感染微生態(tài)學(xué)[M]. 人民衛(wèi)生出版社, 2002:422-424.

[2] 曾忠銘, 潘令嘉, 周殿元, 等. 臨床微生態(tài)學(xué)及其理論基礎(chǔ) [J].中國微生態(tài)學(xué)雜志,1999,11(6):321-328.

[3] 肖冰冰. 細(xì)胞溶解性陰道病的診斷與治療[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2010, 26(2):90-91.

[4] Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation[J]. J Clin Microbiol, 1991, 29(2): 297-301.

[5] Donders GG, Vereecken A, Bosmans E, et al. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis[J]. BJOG, 2002, 109(1):34-43.

[6] 廖秦平. 女性陰道微生態(tài)及陰道微生態(tài)評價(jià)[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2010, 26(2):81-83.

[7] 廖秦平, 吳文湘. 女性陰道微生態(tài)評價(jià)體系的臨床應(yīng)用[J]. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志, 2010, 11(3):163-164.

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